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Contexte: La proportion de patients très âgés en réanimation, c’est-à-dire les patients âgés de 80 ans et plus, ne cesse d’augmenter. Entre 2007 et 2011, plus de 20% des patients allemands en soins intensifs avaient 80 ans ou plus. Dans le même temps, les options thérapeutiques pour le soutien des organes et le maintien de la vie sont constamment développées. La fragilité est un paramètre décisif pour le pronostic.L’évaluation scientifiquement solide de la fragilité peut soutenir la médecine de soins intensifs dans le processus de décision consensuelle, pour l’évaluation du pronostic individualisé, la planification thérapeutique et les soins complémentaires.

Méthode: Une recherche bibliographique sélective a été effectuée dans la base de données PubMed. Sur la base de la revue de la littérature, divers instruments de dépistage pour évaluer la fragilité et leur importance pour les personnes très âgées gravement malades dans les unités de soins intensifs allemands sont présentés.

Résultats: Seuls quelques instruments de dépistage conviennent à la pratique quotidienne dans les unités de soins intensifs allemands. Les scores diffèrent par leur sensibilité diagnostique. L’échelle de fragilité clinique (CFS) a une valeur diagnostique élevée pour le pronostic. Le SFC relie le patient à l’environnement social et à la population de référence. La mission est basée sur des pictogrammes, complétés par de courtes descriptions écrites. Il est applicable de manière prospective et facile à apprendre. La fiabilité inter-évaluateurs est élevée (κ de Cohen pondéré: 0,85 [0,84; 0,87]) et il a été validé pour la pratique clinique quotidienne des soins intensifs en Allemagne.

Conclusion: Le pronostic ne peut être prédit avec une certitude absolue avec aucun des scores. En Allemagne, la fragilité en médecine de soins intensifs peut actuellement être mieux évaluée à l’aide d’une échelle visuelle simple (CFS).

LNSLNS

Les patients âgés et âgés, c’est-à-dire les patients âgés de 80 ans et plus, représentent un sous-groupe croissant de patients en soins intensifs. Les estimations supposent que d’ici 2030, plus de 25% de la population d’Europe occidentale aura 65 ans et plus (1) . Dans les pays germanophones, la proportion de patients très âgés en réanimation est passée de 11,5% à 15,3% (Autriche) entre 1998 et 2008 (2). Dans une autre étude de 2007 à 2011, plus de 20% des patients allemands en soins intensifs avaient 80 ans ou plus (3). Des augmentations similaires pourraient également être observées au Danemark, aux Pays-Bas et en Australie (e1, e2, e3). En Scandinavie, le nombre de patients très âgés en réanimation devrait atteindre 36% d’ici 2025 (e4).

On estime que 2550% des patients ≥ 80 ans sont classés comme fragiles (e5). L’OMS définit la fragilité comme une condition cliniquement reconnaissable dans laquelle la capacité des personnes âgées à faire face aux facteurs de stress quotidiens, mais aussi aigus, est réduite. Cependant, la vieillesse n’est pas synonyme de fragilité; au contraire, la genèse est multifactorielle (e6): la génétique, l’épigénétique et les facteurs environnementaux conduisent par des dommages moléculaires et cellulaires cumulés à une réserve physiologique réduite pouvant affecter tous les systèmes organiques (Graphique). La vitesse de ces processus de vieillissement est variable et se déroule sur des décennies. Ceci conduit à une hétérogénéité biologique et fonctionnelle considérable au sein du groupe des patients très âgés (e7). Il n’est pas toujours facile de faire la différence entre multimorbidité et fragilité. Il est connu d’après de grandes études cliniques que la multimorbidité, mesurée uniquement par le score de comorbidité et de polypharmacie (CPS) (e8), n’a pas de valeur prédictive de la mortalité à 30 jours chez les patients âgés gravement malades (4).

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Processus physiopathologiques liés au développement et aux conséquences de la fragilité. (modifié et traduit de Clegg et al. [e5])

graphique

Processus physiopathologiques liés au développement et aux conséquences de la fragilité. (modifié et traduit de Clegg et al. [e5])

Après une maladie grave, les patients fragiles ont un niveau de déficience fonctionnelle significativement plus élevé que les patients non fragiles et doivent être admis dans une maison de soins infirmiers beaucoup plus souvent (5, e9). Dans l’ensemble, les patients fragiles ont un risque significativement plus élevé de morbidité et de mortalité que les patients non fragiles du même âge (5). La médecine de soins intensifs est donc nécessaire pour estimer le pronostic du patient, en particulier dans le cas des personnes âgées gravement malades. Une analyse en sous-groupe de l’étude ELDICUS a permis de montrer que l’avantage relatif, c’est-à-dire la différence de mortalité entre les patients avec et sans traitement de réanimation, est le plus important chez les patients très âgés (2,3% dans la tranche d’âge 1844 contre 17% chez les patients de plus de 84 ans ) (1). Cet avantage relatif existait malgré des scores médicaux de soins intensifs initialement comparables comme mesure de la gravité de la maladie (SOFA, APACHE, SAPS-II). Le résultat souligne que ces instruments de mesure établis ne reflètent pas toutes les dimensions pertinentes chez les patients très âgés, car ils ne prennent pas suffisamment en compte l’hétérogénéité fonctionnelle dans cette tranche d’âge (6).

En plus d’enregistrer la maladie aiguë ayant conduit à l’admission en unité de soins intensifs et son pronostic spécifique, l’évaluation de la fragilité peut aider à estimer le pronostic et à planifier le traitement individuel du patient à différents moments. la condition antérieure à la maladie aiguë qui a conduit à l’hospitalisation. L’évaluation de la fragilité peut déjà être utilisée lors de l’admission en unité de soins intensifs pour évaluer le pronostic à long terme, pour évaluer la capacité de réadaptation après les soins intensifs et pour (ré) évaluer l’utilité de la poursuite des soins intensifs (e10). L’accent doit être mis sur la prise de décision convenue avec les patients et leurs proches. Comme toute décision médicale, cette évaluation doit se concentrer sur les principes directeurs de faire le bien (bonum facere), non dommageable (non nocere) et la volonté du patient (la volonté du patient est la loi suprême) [voluntas aegroti suprema lex]) comprennent (7). À cette fin, de nombreux outils ont été conçus qui diffèrent en termes de concepts sous-jacents, d’informations nécessaires à la notation et de validations cliniques. Jusqu’à présent, il n’a été possible de montrer dans aucune étude contrôlée randomisée que l’acquisition d’un score est associée à un avantage de survie. Néanmoins, la fragilité est un prédicteur de la survie, du taux de complications et de la qualité de vie après un traitement de soins intensifs, indépendamment de la maladie aiguë spécifique (8).

Cette revue fait suite à la série d’ouvrages de Mende et al. Qui ont déjà été publiés dans Deutsches rzteblatt sur le sujet de la fragilité. et Olotu et al. suite (9, 10). Alors que Mende et al. (9) donnent un excellent aperçu du grand nombre d’instruments de dépistage qui existent, Olotu et al. (10) le rôle de la fragilité en médecine périopératoire. Dans cet article de synthèse, l’importance de la fragilité pour le pronostic et la planification du traitement d’un patient gravement malade de la vieillesse est présentée et diverses méthodes de dépistage établies à utiliser dans les unités de soins intensifs allemandes sont discutées. Étant donné que la documentation et l’administration prennent déjà beaucoup de temps pour les médecins de soins intensifs, un objectif important est de répondre à la question de savoir dans quelle mesure l’évaluation peut être effectuée rapidement et en toute sécurité dans la vie quotidienne dans les unités de soins intensifs allemandes.

méthode

Pour cette revue, une recherche bibliographique sélective a été effectuée dans la base de données PubMed, y compris des articles originaux, des directives nationales et internationales ainsi que des méta-analyses et des revues systématiques. Seuls les articles publiés entre le 01/01/2001 et le 28/03/2020 ont été inclus dans l’évaluation. Les critères de recherche et les termes de recherche utilisés sont dans eBox 1 reproduit.

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Recherche documentaire

eBox 1

Recherche documentaire

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Indice de fragilité modifié (IMF)

eBox 2

Indice de fragilité modifié (IMF)

Résultats

Méthodes de dépistage

Les concepts de quantification de la fragilité avec différentes mesures opérationnalisées diffèrent considérablement les uns des autres dans certains cas (e11, 11). Par conséquent, un grand nombre d’instruments différents pour la classification qualitative et quantitative de la fragilité individuelle ont été développés. Un aperçu des instruments discutés ici est donné dans le tableau 1. Un aperçu détaillé peut être trouvé dans Mende et al. à trouver (9). Les scores diffèrent dans leur gravité diagnostique en fonction de l’étude. Aucun des scores ne peut être utilisé pour prédire le pronostic avec une certitude absolue. Les chiffres clés diagnostiques correspondants avec des études pertinentes sélectionnées, avec une attention particulière à la médecine de soins intensifs, sont présentés pour toutes les méthodes de dépistage discutées ici dans le tableau 2 et l’eTable.

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Différentes méthodes de dépistage de la fragilité

Tableau 1

Différentes méthodes de dépistage de la fragilité

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Sélection d'études sur les instruments de dépistage de la fragilité pertinents pour les unités de soins intensifs allemands *

Tableau 2

Sélection d’études sur les instruments de dépistage de la fragilité pertinents pour les unités de soins intensifs allemands *

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Chiffres-clés de diagnostic des différents instruments avec d'autres études sélectionnées sans intérêt particulier pour les unités de soins intensifs allemands *

eTable

Chiffres-clés de diagnostic des différents instruments avec d’autres études sélectionnées sans intérêt particulier pour les unités de soins intensifs allemands *

Phénotypes de Fried

Les phénotypes de fragilité de Fried (FP) sont basés sur cinq critères au moyen desquels les capacités fonctionnelles individuelles peuvent être évaluées (12):

  • perte de poids indésirable
  • épuisement général
  • Faiblesse musculaire
  • vitesse de marche lente
  • activité physique réduite.

Pour chaque critère rempli, un point est attribué, à partir duquel une somme est finalement formée: avec 0 point, le patient est évalué comme robuste, avec 12 points comme pré-fragile et avec ≥ 3 comme fragile. Les PF ont été validés prospectivement chez les patients âgés (≥ 70 ans) en réanimation (5): Parmi les patients ayant quitté le service de réanimation en vie, les patients fragiles avaient une incidence significativement plus élevée de soins de longue durée et de mortalité dans une comparaison à long terme. L’une des limites de la PF est la nécessité d’une participation active du patient lui-même, qui ne peut être mise en œuvre chez les patients gravement malades.

Échelle FRAIL

Le contenu de l’échelle FRAIL est basé sur les phénotypes selon Fried. C’est aussi un acronyme et, comme FP, demande les points suivants:

  • Fatigue
  • Résistance (force musculaire; capacité à grimper un étage)
  • Déambulation (capacité à marcher 100 mètres)
  • Maladies (plus de cinq maladies) et
  • Perte de poids (> 5% ou 5 kg de perte de poids au cours des 6 derniers mois).

L’évaluation des points correspond à celle de FP. La différence avec FP est que les points peuvent être objectivés (13). Ce score a été validé dans diverses études (américaines) (e12, 14). Une étude menée auprès de patients en réanimation âgés de ≥ 65 ans a montré qu’avec un score SOFA comparable, la mortalité à 1 et 6 mois était significativement plus élevée chez les patients classés comme fragiles selon l’échelle FRAIL (15). L’échelle FRAIL n’a pas encore été validée pour les unités de soins intensifs allemands.

Indice de fragilité, indice de fragilité modifié et indice de fragilité électronique

Les indices de fragilité (FI) sont des modèles de mesure des déficits cumulés. Ils sont basés sur des symptômes, des signes cliniques, des maladies et des valeurs de laboratoire qui ont été identifiés comme des déficits pour le patient fragile. A l’origine, 7092 variables étaient définies de cette manière (16). Il est essentiel que la variable soit biologiquement plausible, augmente avec l’âge et ne soit pas remplie par tous les patients trop jeunes (17). La différence entre l’IF et l’indice de fragilité électronique (eFI) est que l’IF fournit l’historique personnel d’un patient sur la base d’un questionnaire détaillé, tandis que l’eFI développé à partir de celui-ci évalue les informations numériques disponibles en routine (18). Dans d’autres études, il a été possible de réduire ces indices à 11 éléments chez les patients chirurgicaux sans perte de précision (mFI, FI modifiée) (Tableau 2) réduire (19). Un FI modifié avec 52 critères a été utilisé dans une unité chinoise de soins intensifs gériatriques avec des patients (≥ 65 ans). En fonction de la valeur seuil, cet indice de fragilité (IF) permettait de prédire la mortalité à 30 jours avec un degré de probabilité élevé (e13). Une autre étude a pu reproduire ces résultats (e14). Cependant, les résultats sont très difficiles à appliquer aux conditions allemandes. Le problème est que de nombreuses études utilisent différents IF. Utiliser à la fois FI et eFI prend du temps et nécessite des informations qui ne sont généralement pas disponibles lors de l’admission dans une unité de soins intensifs. Il n’y a actuellement aucune validation pour les unités de soins intensifs allemands.

Score de risque de fragilité des hôpitaux

Le score de risque de fragilité des hôpitaux (HFRS) est un développement ultérieur de l’eFI et utilise les codes CIM-10 pour évaluer la fragilité (20). Gilbert et coll. a effectué une analyse en grappes avec des patients plus âgés qui ont montré une mortalité et une morbidité accrues par rapport à leurs pairs. 109 codes CIM-10 ont été identifiés qui étaient surreprésentés dans ce groupe. Chaque code ICD individuel est pondéré différemment. Un score> 5 équivaut à un risque intermédiaire et> 15 à un risque élevé de fragilité. La majorité des études qui ont examiné le HFRS étaient des analyses rétrospectives (20). Habituellement, le médecin traitant en Allemagne ne dispose d’aucune liste des codes ICD-10 du patient. Pour la médecine de soins intensifs, il a pu être démontré que le HFRS n’a aucun avantage supplémentaire dans l’évaluation de la mortalité (21, 22). Considéré ensemble, le HFRS n’est ni praticable ni pronostique en Allemagne.

Échelle de fragilité clinique

L’échelle de fragilité clinique (CFS) est basée sur l’IF, montre une forte corrélation avec elle et, en comparaison, est un instrument considérablement simplifié (23). Dans une autre étape, le CFS a été spécialement développé pour être utilisé dans les unités de soins intensifs (24). CFS met le patient en relation avec l’environnement social (a besoin d’aide pour se laver) et avec la population de référence respective (le patient est significativement plus en forme que son groupe d’âge). Cela distingue le SFC de la PF, qui rentre plus en détail sur la sarcopénie, un syndrome complémentaire de la fragilité avec de nombreux chevauchements (25). Différents niveaux de fragilité sont représentés à l’aide de pictogrammes (1 = très en forme; ≥ 5 = fragile, 9 = en phase terminale). Les pictogrammes ont été traduits par la Société allemande de gériatrie, entre autres, et sont librement accessibles sur Internet (www.uniklinik-duesseldorf.de/cfs).

Le SCF intègre à la fois des éléments physiques et cognitifs et fournit de courtes descriptions écrites supplémentaires. En règle générale, la déclaration (anamnestique secondaire) d’un membre de la famille ou d’un soignant est nécessaire pour la classification, l’évaluation fonctionnant de manière fiable même sans contact avec les membres de la famille (26). Le SCF a été validé avec succès pour les patients âgés de 50 ans et plus (8). Chez les patients en réanimation, le SFC avec une valeur seuil ≥ 5 équivaut au score de soins intensifs SAPS 3 dans la prédiction de la supériorité à 30 jours (27). Même après ajustement pour SAPS 3, le SFC est resté un prédicteur fort indépendant de la mortalité à 30 jours. Chez les patients en soins intensifs de plus de 65 ans avec initialement les mêmes SOFA et SAPS II, le CFS (valeur seuil ≥ 5) est supérieur aux scores de PF et de soins intensifs conventionnels (SOFA, SAPS II) pour prédire la mortalité à 6 mois (25 ). Dans une analyse en sous-groupe d’une étude prospective multicentrique internationale, le SFC dans une unité de soins intensifs allemande était également indépendamment associé au pronostic (28). Une méta-analyse approfondie a confirmé à la fois la faisabilité et la valeur informative du SCF pour la médecine de soins intensifs (29). Lorsqu’il est évalué par plusieurs personnes indépendantes, le CFS a une fiabilité inter-évaluateurs presque parfaite (Cohen pondéré ?: 0,85; intervalle de confiance à 95%: [0,84; 0,87]) (4). L’évaluation de l’équipe de soins intensifs ne diffère pas significativement de celle du consultant en gériatrie (30). Même chez les patients en urgence (≥ 65 ans), le SFC a à la fois un pouvoir prédictif élevé pour la mortalité et l’hospitalisation à 30 jours ainsi qu’une bonne faisabilité inter-évaluateurs (Cohen pondéré κ: 0,74; [0,64; 0,85]) (31). Le SFC peut également être utilisé chez les patients atteints du syndrome de démence. Cependant, il n’a pas été validé chez les patients présentant des incapacités permanentes stables, telles que des lésions cérébrales de la petite enfance. Pour les patients atteints du syndrome de démence, cela doit être inclus dans la classification au niveau 19. Le facteur décisif est le niveau de soutien dont le patient a besoin au quotidien. L’évaluation utilisant la PF est plus complexe que celle utilisant le CFS, mais cette dernière équivaut à une signification pronostique inférieure (25, 32). Les deux scores montrent une corrélation élevée.

En résumé, le CFS a été validé à la fois prospectivement et rétrospectivement pour la médecine de réanimation, est simple d’utilisation et permet d’évaluer la fragilité d’un patient avec un haut degré de fiabilité malgré une faible utilisation des ressources (affectation basée sur un pictogramme). L’évaluation à l’aide du SCF est déjà recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (e15). En Allemagne, la Société allemande de gériatrie (DGG) et l’Association interdisciplinaire allemande de médecine intensive et d’urgence (DIVI) ont traduit et commenté le CSA. Le CSA est également recommandé par les décisions d’orientation S1 sur l’allocation des ressources de soins intensifs dans le contexte de la pandémie COVID-19. La pertinence du SFC pour le pronostic du COVID-19 est actuellement en cours d’évaluation prospective dans une étude multicentrique pour la médecine de soins intensifs (NCT04321265).

Scores supplémentaires

Dans les grandes études prospectives multicentriques, la collecte de scores supplémentaires qui interrogeaient sur les performances cognitives (IQCODE) et le degré d’indépendance dans les activités quotidiennes (Indice Katz d’indépendance pour les activités de la vie quotidienne) n’a apporté aucun bénéfice supplémentaire au-delà du CFS (4). Il existe des tentatives pour identifier des biomarqueurs appropriés pour la fragilité (troponine de la fragilité) (33). Les processus décisifs à cartographier en laboratoire sont l’inflammation, la fonction mitochondriale, l’homostase calcique, les marqueurs de fibrose, les lésions neuronales et les marqueurs du cytosquelette. Jusqu’à présent, aucun marqueur n’a été à lui seul capable de faire une déclaration sur le degré de fragilité (e16). Ces approches ne sont actuellement pas utilisées en dehors des études cliniques en médecine de soins intensifs.

Resmee

La fragilité est un puissant prédicteur indépendant du pronostic à court et à long terme des patients très âgés en unité de soins intensifs. Divers instruments sont disponibles pour évaluer la fragilité. La plupart d’entre eux ne conviennent pas ou ne conviennent que dans une mesure limitée à une utilisation dans les unités de soins intensifs allemandes (eTable) (15, 22, 30, 31, 32, 35, 36, 37, 38, e9, e13-e14). Dans la pratique clinique quotidienne dans les unités de soins intensifs, le SCF a jusqu’à présent fait ses preuves par sa praticabilité supérieure et sa bonne signification pronostique.

Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.

Dates des manuscrits
soumis: 31 mars 2020, version révisée acceptée: 9 juin 2020

Adresse des auteurs
Prof. Dr. Dr. med. Christian Jung
Clinique de cardiologie, pneumologie et angiologie
Faculté de médecine
Hôpital universitaire de l’Université Heinrich Heine de Düsseldorf
Moorenstrae 5, 40225 Düsseldorf
Christian.Jung@med.uni-duesseldorf.de

Comment citer
Jung C, Bruno RR, Wernly B, Wolff G, Beil M, Kelm M: La fragilité comme indicateur pronostique en réanimation. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 66873. DOI: 10.3238 / arztebl.2020.0668

►La version anglaise de l’article est disponible en ligne sur:
www.aerzteblatt-international.de

Matériels supplémentaires
Littérature marquée d’un e:
www.aerzteblatt.de/lit4020 ou via QR code

eKsten, eTable:
www.aerzteblatt.de/20m0668 ou via le code QR

cme plus

Cette contribution a été certifiée par la North Rhine Academy pour une formation médicale avancée. Les questions sur cet article peuvent être trouvées sur http://daebl.de/RY95. La date limite pour les inscriptions est le 1er octobre 2021.

La participation est possible sur cme.aerztebatt.de

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Témoignages :
Elle est évité aliments transformés, glucides « blancs » et sodas. Elle suivait religieusement les cours de xxxx . Et avait certainement de la discipline : Elle avait auparavant égaré – et gardé pendant des années – 15 kilos au moyen d’un régime alimentaire à base de hCG sous contrôle médical, qui consiste à manger réduction des 800 calories par jour et à recevoir des pénétration d’une hormone commercialisée pour supprimer l’appétit. Et pourtant, les 20 ou 30 derniers kilos n’ont de profil simple pas été éliminés. Il ne restait qu’une possibilité : une séance avec un hypnothérapeute local, desquelles avait entendu jargonner selon un ami sur Facebook et avec qui était en contact dans téléphone. « Nous ne parlions pas de nourriture, nous ne parlions pas de régime alimentaire ou bien de calories à l’intérieur dans rapport aux calories à l’extérieur … elle était un peu sur le point de changer le état d’esprit », il mes assistant grâce a des seance d’auto hypnose. Et c’est aussi efficace pour toutes ses devinette que l’on se pose:
perte grand demoiselle ? perte important homme ? perte de poids hypnose ? perte considérable alimentation ? perte de poids après 40 ans ? perte important dernier de que de temps ? perte important et fatigue ? perte considérable efficace? perte de poids naturelle ? perte grand que manger ? perte important regime ? perte important NeuroPsychologie ? seance d’hypnose perte grand ? Plus précisément, dans certaines séances, est guidé dans un état de poche relaxation. Elle y a été encouragée à découvrir et à affronter plusieurs des barrières mentales et émotionnelles, comme la réflexion et la recherche excessives sur choix alimentaires qui l’ont empêchée d’atteindre ses objectifs. Plus tard, elle a intégré dans sa psyché des phrases telles que « je perds du poids et sans effort ». Six salaire plus tard, elle avait perdu au moins cinq kilos. Une fois que j’ai surmonté la barrière de la « surréflexion » et que j’ai accepté de perdre du poids facilement et sans effort, tout s’est arrangé – nous-mêmes savais que les choix que je faisais étaient bon pour moi », explique Cipriani, qui s’est concentrée sur la consommation d’aliments complets tel que les protéines maigres, graisses saines et céréales complètes, et a travaillé avec un entraîneur personnel. Elle a fini par perdre le reste de son poids et l’a maintenu à ce jour, environ quatre plus tard.