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Suis J Manag Care. 2020; 26: S246-S250. Https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.88516

introduction

La toux chronique, définie comme une toux durant 8 semaines ou plus chez les adultes ou 4 semaines ou plus chez les enfants, représente environ 16 millions de consultations ambulatoires chaque année.1,2 La condition affecte 8% à 10% de la population.3 Plusieurs conditions sous-jacentes sont souvent responsables, notamment l’asthme, le reflux gastro-œsophagien (RGO) et le syndrome du goutte-à-goutte postnasal (PNDS). Malgré les comorbidités associées à la toux chronique, jusqu’à 10% des patients présentent une toux chronique inexpliquée (UCC) dans laquelle aucune cause claire ne peut être identifiée.4 L’American College of Chest Physicians (CHEST) suggère d’utiliser le terme «inexpliqué» plutôt que «idiopathique» pour ces patients, car il est probable qu’il existe plus d’une source de maladie sous-jacente. Bien qu’il s’agisse d’un terme couramment utilisé, l’European Respiratory Society (ERS) identifie cette condition comme une toux chronique réfractaire (RCC), et c’est le terme qui sera utilisé partout.5

Fardeau économique de la toux chronique

La toux chronique exerce un fardeau économique considérable en raison des multiples visites de soins primaires et de bureaux spécialisés. L’utilisation de médicaments pour gérer les symptômes et les comorbidités, telles que la dépression, l’anxiété et l’insomnie, est également un autre facteur qui contribue au fardeau important du CCR. Certains patients ayant des antécédents de tabagisme peuvent avoir un code de diagnostic de toux chronique concomitante.3 Cependant, pour de nombreux patients qui ont un CCR, cela est dû à une hypersensibilité vagale / une sensibilité accrue au réflexe de la toux. Dans une enquête par questionnaire, les patients avaient en moyenne 65 ans, bien qu’une autre enquête ait révélé que la maladie était plus fréquente chez les patients âgés de 50 ans et plus.6 L’âge le plus courant pour la présentation se situe entre 50 et 69 ans.7 Sur la base de ces données démographiques par âge, il est raisonnable de déduire que les patients éligibles à la couverture Medicare peuvent être plus affectés que ceux bénéficiant d’autres avantages.8

La toux chronique représente jusqu’à 38% de la pratique ambulatoire d’un pneumologue.9,10 Le CCR est un diagnostic d’exclusion. Le diagnostic de la toux chronique peut impliquer de nombreux tests pour les causes courantes et les comorbidités. La plupart des patients consultent leur médecin au moins 3 fois et 53% reçoivent un diagnostic de maladie sous-jacente.11 Les patients peuvent consulter jusqu’à 6 prestataires médicaux alors que leurs symptômes persistent pendant une durée médiane de près de 7 ans.12

La toux est la raison la plus courante des visites de soins primaires, avec jusqu’à 85% recevant des ordonnances de traitement.3,12 Malgré ces taux de prescription élevés, la majorité des patients ne rapportent aucune amélioration des symptômes.11-13 Par exemple, il est rapporté que près de 60% des patients reçoivent des antitussifs contenant de la codéine; 45%, inhibiteurs de la pompe à protons; 26%, antidépresseurs; 15,5%, médicaments anti-anxiété; et 13,9%, des neuromodulateurs, tels que la gabapentine.14 Une moyenne de 3266 $ est attribuée aux frais médicaux annuels par patient (y compris les médicaments sur ordonnance, les visites au cabinet et les hospitalisations).15 Les visites aux urgences et l’utilisation de l’hôpital en raison des séquelles négatives de la toux continue contribuent également à l’augmentation des coûts de prise en charge de la toux chronique. Même les coûts annuels des antitussifs en vente libre (OTC), qui ne suppriment que temporairement les symptômes, sont estimés entre 1 et 3,5 milliards de dollars.10,16

Traitement de la toux chronique avec conditions sous-jacentes

Le succès du traitement de la toux chronique dépend de l’identification de la cause sous-jacente. Compte tenu de l’association connue entre le diagnostic de toux chronique et les antécédents de tabagisme chez les patients, des options de traitement de sevrage tabagique doivent être proposées en première intention aux patients.17 Le tabagisme était associé à 168 milliards de dollars de dépenses de santé pour tous les payeurs aux États-Unis en 2010.18 En outre, 107,6 milliards de dollars supplémentaires sont attribués à la perte de productivité aux États-Unis chaque année en raison du tabagisme.19 Les résultats d’une étude ont estimé que le retour sur investissement (ROI) pour fournir jusqu’à 2 tentatives d’abandon par an sans partage des coûts pour le patient augmenterait à une valeur positive la quatrième année pour les plans commerciaux et Medicaid, et la troisième année pour Medicare des plans. Le retour sur investissement sur 10 ans serait de 1,18 $, 2,50 $ et 3,22 $ d’économies pour chaque dollar dépensé en ordonnances d’abandon du tabac pour les régimes commerciaux, Medicaid et Medicare, respectivement.20

Les patients souffrant d’asthme, en particulier d’asthme de type toux (dans lequel la toux est le symptôme unique ou prédominant), bénéficient généralement d’un traitement par corticostéroïde oral ou inhalé (CSI).21-24 Une analyse des demandes de soins gérés a révélé que 38% des patients atteints de toux chronique s’étaient vu prescrire un CSI; 24%, une combinaison ICS / β-agoniste à action prolongée; et 15,2%, monothérapie ICS.14 Les résultats d’une vaste enquête internationale ont révélé que si 23% des patients atteints de toux chronique avaient reçu un diagnostic d’asthme, 37% s’étaient vu prescrire des corticostéroïdes.11 Une autre enquête a trouvé des résultats similaires, avec 24% des répondants rapportant un diagnostic préexistant d’asthme, et 32% ont prescrit un oral ou un CSI à un moment donné.12 Bien que des études plus solides manquent, les antileucotriènes, tels que le montelukast et le zafirlukast, ont également montré un effet bénéfique dans le traitement de l’asthme de la toux.25 Les coûts des médicaments pour le traitement de l’asthme peuvent également varier en fonction des contrats individuels des payeurs et du statut du formulaire.

La MPOC peut souvent provoquer une toux chronique et les symptômes peuvent être similaires entre la MPOC et l’asthme. Les patients atteints de BPCO légère ressentent fréquemment une toux qui dure en moyenne 1 an avant de consulter un médecin et de confirmer un diagnostic.26,27 Ils signalent également des symptômes nocturnes qui affectent la qualité du sommeil, ce qui affecte les niveaux d’énergie et la capacité à effectuer les tâches quotidiennes.6

Impact de la toux chronique sur la qualité de vie (QOL)

Les patients atteints de toux chronique consultent le plus souvent un médecin lorsque cela affecte leur qualité de vie. Les patients présentant des symptômes persistants peuvent tousser jusqu’à des milliers de fois par jour, et leur état peut persister pendant plusieurs années sans diagnostic ni traitement efficace.14 Ces patients rapportent que les symptômes affectent leurs activités quotidiennes, telles que monter et descendre les escaliers et se lever.27 La dépression et la frustration sont courantes chez les patients souffrant de toux chronique, et 94% ont déclaré que leur toux dérangeait ou inquiétait leurs amis et leur famille.11 Une étude menée dans un centre spécialisé a identifié des symptômes significatifs de dépression chez 53% des 100 patients évalués, notant une amélioration substantielle de la dépression à mesure que la toux des patients s’est améliorée.28

L’une des premières enquêtes sur l’impact de la toux chronique sur la qualité de vie a recruté 39 patients. La plupart ont demandé des soins médicaux parce qu’ils avaient peur que quelque chose n’allait pas, mais environ la moitié ont demandé des soins à cause de nausées et d’épuisement dus à la toux, à l’embarras et parce que d’autres pensaient que quelque chose n’allait pas chez eux. Ils ont déclaré avoir de la difficulté à se faire entendre pendant les appels téléphoniques et à renoncer à des activités agréables, comme chanter à l’église. Plusieurs ont signalé qu’une toux constante contribuait à des sentiments d’épuisement ainsi qu’à l’absentéisme au travail et à l’école.dix Une autre étude a démontré combien de patients qui ont demandé des soins médicaux dans des cliniques spécialisées contre la toux ont pris une retraite anticipée en raison de leur toux, mais n’étaient pas admissibles à une assurance-invalidité.29

Le développement d’autres comorbidités est une autre façon dont la toux chronique a gravement affecté la qualité de vie des patients. La toux chronique est également liée à des taux élevés d’anxiété, comme l’a rapporté près de la moitié des patients évalués dans une clinique spécialisée dans une étude.30 Dans une autre enquête, les participants ont déclaré que leur toux interférait avec leur vie sociale, provoquant de la colère, de l’anxiété et de la dépression. Ils ont également subi de nombreux effets physiques, notamment de l’essoufflement (55%), une respiration sifflante (37%), de la fatigue (72%) et des troubles du sommeil (70%). Plus de la moitié des femmes de l’enquête ont également déclaré une incontinence.12

Considérations relatives aux soins gérés pour la toux chronique

Recommandations d’orientation

L’élaboration de lignes directrices est compliquée étant donné les preuves limitées et l’accès à des évaluations et des outils de diagnostic normalisés.4,9,31,32 Trouver un traitement efficace contre la toux chronique, en particulier le CCR, pose un défi. Bien qu’il existe certaines différences, les lignes directrices CHEST et ERS proposent des algorithmes de traitement pour aider à diagnostiquer et à traiter correctement les patients atteints de toux chronique.3,4,31 Ces algorithmes peuvent être utilisés pour éclairer les considérations relatives à la gestion de l’utilisation, à l’autorisation préalable et à la couverture des avantages.

Diagnostic et traitement pharmacologique

Étant donné que le diagnostic du CCR est un diagnostic d’exclusion, le dépistage d’autres causes courantes, telles que l’asthme / la MPOC et le RGO, doit être examiné en tenant compte de la couverture du traitement. Par exemple, l’ICS ne devrait pas être requis dans les critères d’autorisation préalable pour les patients qui ne présentent pas de signes ou de symptômes de maladie respiratoire chronique (par exemple, hyperréactivité bronchique, éosinophilie).4 La réponse au traitement doit également être revue au moins une fois par an, car de nombreux patients signalent encore une efficacité limitée lorsque des médicaments sont prescrits.33,34

Certaines études ont exploré divers algorithmes pour leur efficacité et leur valeur économique. Lin et al ont mené une analyse coût-efficacité comparant 6 options de traitement courantes pour le RCC impliquant une approche par étapes pour tester les conditions sous-jacentes, puis tester le PNDS, l’asthme et le RGO, puis traiter chaque condition de manière séquentielle. Le modèle supposait l’absence de chevauchement entre les 3 maladies et une période de traitement maximale de 12 semaines, avec 1 semaine pour recevoir les résultats et pas plus de 2 semaines pour juger de l’efficacité du médicament de traitement, considéré comme efficace à 100%.35 Les auteurs ont constaté qu’une approche «tester tout, puis traiter» avait la durée de traitement la plus courte mais le coût le plus élevé par patient traité (556 $), alors que le traitement empirique (traiter séquentiellement en commençant par le PNDS) était l’approche la moins coûteuse (149 $).35

Les lignes directrices CHEST et ERS suggèrent un essai thérapeutique de la gabapentine pour le traitement de l’UCC, qui a été associée à une amélioration significative de la qualité de vie des patients avec une fréquence et une gravité de la toux réduites.34,36,37 Les effets indésirables courants associés à l’utilisation de la gabapentine comprennent la confusion, les étourdissements et la sécheresse de la bouche.34,36 Pour cette raison, les lignes directrices CHEST suggèrent d’évaluer le profil bénéfice-risque de la poursuite du traitement par gabapentine tous les 6 mois.4 En outre, les organisations de soins gérés peuvent recommander une surveillance de l’observance au moins tous les 6 mois pour garantir une utilisation appropriée du médicament afin de maintenir la couverture.

CHEST et ERS diffèrent dans leurs recommandations pour l’utilisation de la morphine dans le traitement de l’UCC. Bien qu’une faible dose soit recommandée par ERS pour le traitement, cette recommandation doit être mise en balance avec les politiques concernant l’utilisation des opioïdes au sein de l’organisation. La morphine est également souvent associée à la constipation et à la somnolence.35,36,38 Ces effets indésirables sont d’autant plus préoccupants que la majorité des patients souffrant de toux chronique appartiennent à la population des adultes plus âgés, ce qui rend l’utilisation du médicament potentiellement inappropriée.39 Les programmes de surveillance des médicaments d’ordonnance devraient être revus pour limiter l’abus et le détournement. L’éducation des patients sur les agents et techniques d’inversion des opioïdes doit également être dispensée régulièrement.40

Thérapies émergentes

Comme souligné dans la deuxième partie de ce supplément, plusieurs nouvelles thérapies qui traitent la toux chronique au niveau moléculaire sont en phase d’essais cliniques tardifs. Les résultats de phase 3 de l’antagoniste P2X3 gefapixant, publiés en septembre 2020, suggèrent qu’il pourrait être le premier à arriver sur le marché.41,42 Des études de phase 2 ont également été achevées au printemps 2020 pour un deuxième antagoniste du P2X3, le BLU-5937.43 Les antagonistes émergents du P2X3 sont très sélectifs et peuvent entraîner moins de dysgueusie.41,43-45 Les agents supplémentaires comprennent BAY1817080 et S-600918, qui sont en préparation. 46,47 Les considérations cliniques, les décisions relatives à la couverture des avantages et les exigences de surveillance doivent être fondées sur les preuves disponibles, les directives de traitement et la prise en compte de la rentabilité des alternatives existantes.

Approches non pharmacologiques

En plus du traitement pharmacologique, les lignes directrices CHEST suggèrent un essai d’orthophonie et d’orthophonie pour l’UCC.4 Le traitement comportemental comprend l’éducation, des stratégies de suppression de la toux, la réduction de l’irritation du larynx et des conseils psychoéducatifs. Tout cela se produit en 3 à 4 sessions.44

La première étude randomisée et contrôlée contre placebo de l’orthophonie chez des patients (N = 87) atteints de RCC a comparé une intervention de 4 séances impliquant une éducation sur la nature de la toux chronique, des stratégies pour contrôler la toux, des conseils psychoéducatifs et une éducation à l’hygiène vocale à réduire l’irritation du larynx avec un groupe placebo de 4 séances ayant reçu une éducation sur un mode de vie sain. Dans l’ensemble, 88% des participants du groupe interventionnel ont démontré des améliorations cliniquement significatives de la fréquence de la toux, de la dyspnée, de la voix et des symptômes des voies respiratoires supérieures par rapport à 14% dans le groupe placebo (P <.001).44

Les résultats d’une étude dans laquelle la thérapie comportementale a été instituée plus tôt dans l’algorithme de traitement ont montré qu’elle améliorait la qualité de vie et l’état des patients plus rapidement qu’un traitement empirique et réduisait les coûts.5 Dans une autre étude sur la thérapie comportementale, les résultats ont montré qu’elle résolut efficacement ou montraient une amélioration marquée des symptômes de la toux chez 84% des patients réfractaires au traitement médical.48 Bien qu’il n’existe pas encore d’outil standardisé pour évaluer quels patients sont les plus susceptibles de bénéficier des interventions d’orthophonie, les résultats d’une étude ont montré que les patients présentant des mouvements paradoxaux des cordes vocales ou une dysphonie de tension musculaire peuvent être les plus susceptibles de ressentir une amélioration des symptômes (voir tableau). .5

Bien que les preuves de haute qualité soient limitées, les études montrent que le traitement basé sur l’orthophonie offre un bénéfice positif sans effets indésirables.3 Malgré les preuves positives trouvées dans les études, l’orthophonie est largement sous-utilisée dans la pratique clinique.5 Zeiger et al ont analysé plus de 11 000 demandes de soins gérés et ont constaté que 1,9% des patients avaient consulté un orthophoniste.14 L’orthophonie peut être recommandée à tout moment pendant le traitement d’un patient et doit certainement être envisagée pour les patients réfractaires à plusieurs médicaments.

Conclusions

Le diagnostic et le traitement de l’UCC / RCC peuvent entraîner une frustration considérable des patients et une augmentation des coûts en raison de tests approfondis et de nombreuses visites de soins primaires et de spécialités. L’utilisation des services d’urgence et de l’hôpital sont des facteurs de coûts supplémentaires, car les patients peuvent éprouver des complications supplémentaires en raison de toux fréquente. Les antitussifs narcotiques (par exemple, la morphine) et la gabapentine se sont révélés efficaces contre la toux chronique, en particulier le CCR. Des politiques de gestion de l’utilisation des opioïdes doivent être envisagées et le profil risque-bénéfice de l’utilisation de ces médicaments doit être fréquemment évalué pour assurer la sécurité du patient pendant le traitement. Il a été démontré qu’éduquer les patients sur leur maladie et sa prise en charge améliorait l’efficacité et l’engagement des patients, entraînant une baisse des coûts des soins de santé et une meilleure observance.49 La thérapie de modification de la parole et du comportement est actuellement sous-utilisée et peut produire des résultats plus favorables pour les patients, en particulier ceux qui ont essayé plusieurs médicaments dans le passé.

Les lignes directrices existantes (par exemple, CHEST et ERS) peuvent être utilisées pour informer les politiques organisationnelles sur le diagnostic et le traitement continu de l’UCC / RCC. Bien que certaines différences existent entre les lignes directrices, elles constituent des ressources précieuses pour rationaliser les soins aux patients sur la base de preuves cliniques d’une manière rentable.

L’introduction de nouvelles thérapies ciblées peut changer radicalement le paysage des traitements. La prise en compte de leur utilisation doit être fondée sur des preuves et dans l’examen des facteurs liés au patient et des alternatives existantes. Les organisations de soins gérés ont le potentiel d’assurer une approche plus systématique du traitement de la toux chronique grâce à la gestion de l’utilisation et aux politiques d’autorisation préalable. Le suivi des patients pour l’efficacité du traitement est également important pour assurer l’observance et la continuité du traitement.

Affiliation de l’auteur: Desola Davis, PharmD, BCPS, BCACP, est un spécialiste en pharmacie clinique de gestion de l’utilisation des médicaments, Kaiser Permanente Georgia, Atlanta, GA.

Source de financement: Cette activité est soutenue par une subvention éducative de Merck Sharp & Dohme Corp.

Divulgation de l’auteur: Le Dr Davis n’a aucune relation financière pertinente avec des intérêts commerciaux à divulguer.

Informations sur l’auteur: Contributions substantielles au concept et à la conception; rédaction du manuscrit; et révision critique du manuscrit pour un contenu intellectuel important.

Correspondance d’adresse à: desola.davis@kp.org

Rédaction médicale et support éditorial: Debra Gordon, MS

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Comment l’insomnie peut-elle affecter votre santé ? Outre les problèmes courants tel que saut d’humeur et la fatigue, un manque de important peut provoquer d’autres complication telles queLe vieillissement de la peau : Lorsque vous ne dormez pas assez, votre corps libère davantage de cortisol, l’hormone du stress. En quantité excessive, le cortisol décomposer le collagène de la peau, la protéine qui maintient la peau et élastique. Risque accru d’affections médicales telles qu’un système immunitaire affaibli, l’hypertension, le hyperglycémie de type 2 et l’obésité.
Risque accru de troubles mentaux telles que la dépression, l’anxiété et la confusion.
Traitements de l’insomnie pendant hypnose, auto hypnose du sommeil avec la manière de faire erickson challenge 21 jours
Si vous souffrez d’une privation occasionnelle de sommeil, essayez d’apporter plusieurs petits changements à votre goût de vie, à l’opposé avoir longtemps régulières de et de réveil Éviter la caféine, la nicotine, l’alcool, les repas lourds et accomplir de l’exercice plusieurs heures d’aller or lit Ne pas regarder la téléviseur ou bien utiliser le téléphone d’aller au lit Rédiger une liste de vos soucis, et intégral idée sur la manière de les résoudre, avant de vous coucher pour vous aider à oublier jusqu’au matin. Pour plus d’idées sur la façon de passer de bonnes nuits de sommeil, cliquez ici. Toutefois, si vous souffrez d’insomnie grave ainsi qu’à chronique, vous pouvez envisager ces fleur pour vous aider. Pour traiter réellement cet affection, vous devez consulter votre dans le but de faire le diagnostic ce qui déclenche vos symptômes les traiter en conséquence.
Thérapie : Dans plusieurs cas, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est utilisée pour traiter l’insomnie. Cette forme de psychothérapie vise à soigner le problème en évitant les pensées, émotions et les comportements négatifs qui peuvent être à l’origine de votre manque de sommeil. C’est souvent première traitement recommandé moyennant l’insomnie chronique et peut conduire à une amélioration à long terme. Prescription de somnifères pour l’insomnie : Les somnifères sur ordonnance ne sont généralement considérés qu’en dernier recours et ne doivent obligatoirement être utilisés que pendant quelques jours ou plusieurs semaines à la fois.