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– Trouble du sommeil solutions

Suis J Manag Care. 2020; 26: S232-S238. Https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.88514

introduction

La toux continue d’être l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les adultes consultent des médecins aux États-Unis, y compris les médecins de soins primaires et les spécialistes en pneumologie, allergie / immunologie, oto-rhino-laryngologie et gastro-entérologie.1,2 Dans les cliniques de pneumologie, jusqu’à 40% des visites de patients visent à évaluer la toux chronique.3 La toux est un réflexe essentiel considéré comme inné; cependant, chez certains patients, la toux peut devenir une affection chronique débilitante entraînant des résultats négatifs. Dans sa présentation la plus extrême, la toux chronique peut avoir un impact sur la qualité de vie (QOL) et entraîner la dépression, l’anxiété, l’incontinence urinaire et la dysphonie.4 L’impact de la toux chronique sur la qualité de vie d’un patient est souvent sous-estimé par les professionnels de la santé.

L’impact de la toux chronique n’est pas isolé aux États-Unis, la prévalence mondiale récemment estimée à près de 10% dans une méta-analyse menée par Song et al.5 Malgré la fréquence à laquelle les patients présentent une toux chronique, l’étiologie sous-jacente exacte peut être difficile à diagnostiquer, entraînant de multiples références et des visites répétées au cabinet, ainsi que des tests approfondis et souvent coûteux. Les résultats d’une étude récente publiée par Koskela et al ont révélé que 5,5% des patients atteints de toux chronique ont subi au moins 3 consultations au cours des 12 mois précédents.6 Ces patients représentaient environ 50% de toutes les consultations médicales pour la toux, conduisant à une utilisation disproportionnée des soins.6 Lors de l’évaluation d’un patient souffrant de toux chronique, les médecins répètent souvent de nombreux tests inutiles, ignorent les définitions formelles des types de toux et s’écartent régulièrement des directives établies par la société professionnelle, ce qui peut compliquer la prise en charge actuelle et future.6

Il est essentiel de comprendre les bases de la toux chronique pour poser avec précision et de manière appropriée le diagnostic sous-jacent ainsi que pour identifier des traitements efficaces, d’autant plus que des médicaments dotés de nouveaux mécanismes d’action sont de plus en plus développés. Cette revue se concentrera sur les définitions et l’épidémiologie de la toux chronique et la physiopathologie sous-jacente qui contribue à plusieurs étiologies et son impact sur la gestion des soins chez les patients adultes.

Toux: définitions

Il y a souvent confusion sur la façon de définir la toux chronique, d’autant plus que de nombreux essais cliniques ont utilisé des définitions variables au fil des ans. Dans une méta-analyse récente, Song et al ont rapporté 19 définitions différentes de la toux chronique parmi 90 études.5 Cependant, l’American College of Chest Physicians (ACCP ou CHEST) et l’European Respiratory Society définissent la toux chronique comme une toux d’une durée supérieure à 8 semaines.7,8 Par conséquent, lors de l’évaluation d’un patient souffrant de toux chronique, il est essentiel de rester cohérent et de suivre les définitions établies par les lignes directrices. Au fur et à mesure que de nouveaux traitements pour la toux chronique sont en cours de développement, il est également important de connaître ces définitions car elles seront couramment utilisées dans les protocoles et les informations de prescription éventuelles.

Sur la base des lignes directrices de l’ACCP de 2006 publiées par Irwin et al, la toux peut être définie en fonction de la durée des symptômes: (1) aiguë, moins de 3 semaines; (2) subaiguë, 3 à 8 semaines; et (3) chronique, plus de 8 semaines.7 Par conséquent, la première étape initiale dans l’évaluation d’une personne pour la toux est de déterminer la durée, car cela aidera à affiner le diagnostic différentiel. En 2018, Irwin et al ont mené une revue systématique sur l’utilité des définitions CHEST de 2006 dans les études cliniques et ont publié leurs résultats avec une ligne directrice mise à jour et un rapport de groupe d’experts dans Poitrine, examiner plus avant la nature critique de cette détermination et de cette définition.9 La toux aiguë était le plus souvent causée par des étiologies infectieuses, en particulier avec des causes virales sous-jacentes; les exacerbations de conditions médicales chroniques, telles que l’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC); pneumonie; et les expositions environnementales.7,9 Les causes les plus courantes de toux subaiguë comprenaient la toux post-infectieuse, les exacerbations des conditions sous-jacentes (p. Ex. Asthme, MPOC) et le syndrome de toux des voies respiratoires supérieures (UACS). Les principales causes de toux chronique étaient l’UACS, l’asthme, le reflux gastro-œsophagien (RGO) et la bronchite éosinophile non asthmatique (NAEB), ainsi qu’une combinaison de ces causes. Bien qu’elles soient considérées comme une cause de toux chronique, les allergies sont généralement considérées comme une composante de l’UACS et de l’asthme. Il est important de noter que bon nombre des études incluses dans cette revue sont hétérogènes et associées à un certain biais. Les auteurs ont conclu que les définitions de CHEST de 2006 semblaient utiles lors de l’examen de la littérature.7,9 Un examen plus détaillé des étiologies de la toux chronique sera couvert dans les sections suivantes.

Un autre sous-type de toux chronique défini dans la littérature comprend la toux chronique réfractaire (RCC). Le CCR est défini comme une toux persistante malgré une investigation et un traitement approfondis conformément aux directives de pratique publiées.8,10,11 Le RCC a également été utilisé de manière interchangeable avec la toux réfractaire chronique (CRC) et la toux chronique inexpliquée (UCC). L’élément clé du RCC est l’exigence d’échec des modalités fondées sur des lignes directrices, qui peuvent ne pas toujours être suivies dans des contextes réels. Par conséquent, il est primordial d’obtenir un historique complet des médicaments du patient ainsi que des dossiers antérieurs des médecins traitants. Il a été estimé que le CCR peut être vu chez 20% à 46% des patients se présentant à une clinique spécialisée contre la toux.11

Épidémiologie de la toux chronique

Comme indiqué, la prévalence mondiale de la toux chronique parmi 90 études a été rapportée à 9,6% (IC à 95%, 7,6% -11,7%) par Song et al.5 Cette méta-analyse était limitée par des définitions variables de la toux chronique et présentait une hétérogénéité significative entre les études, mais elle indique le fardeau global de la toux chronique sur le système de santé. La toux chronique s’est avérée beaucoup plus fréquente en Europe et en Amérique qu’en Afrique et en Asie.5 Il existe des données publiées antérieurement pour soutenir qu’il n’y a pas de différence ethnique significative dans la sensibilité réflexe de la toux chez les patients caucasiens, indiens ou chinois utilisant la sensibilité réflexe de toux induite par la capsaïcine mesurée en laboratoire.12 Les variations régionales de la toux chronique observées dans Song et al sont très probablement dues à des facteurs supplémentaires en dehors de l’appartenance ethnique et peuvent inclure des facteurs environnementaux (par exemple, l’urbanisation) ainsi que des variations du régime alimentaire et de l’obésité.5

En plus de ces variations régionales, il y a aussi un impact clair du sexe sur la toux chronique. Dans une évaluation de 10 032 patients atteints de toux chronique dans 11 cliniques de toux dans le monde, Morice et al ont constaté qu’environ les deux tiers étaient des femmes.13 Cette prédominance féminine a été observée dans chaque pays étudié, à l’exception de la Chine, mais n’était pas aussi importante dans les petites cliniques de toux. L’explication de cette différence entre les sexes a été postulée comme secondaire à des différences dans l’anatomie des voies respiratoires et à une sensibilité accrue au réflexe de toux chez les femmes. Dans la même étude, Morice et al ont évalué le traitement neuronal associé à la toux chez 10 hommes et femmes en bonne santé pour approfondir cette différence.13 En plus d’avoir une dose maximale tolérable plus faible de capsaïcine inhalée par rapport aux hommes, les femmes en bonne santé avaient également une activation significativement plus grande du cortex somatosensoriel telle que mesurée sur l’imagerie par résonance magnétique du cerveau malgré ce stimulus plus faible. Le cortex somatosensoriel a été établi pour recevoir les entrées sensorielles des voies respiratoires, et son activation respective est étroitement corrélée avec le besoin perçu du patient de tousser.

Cette augmentation de la réponse somatosensorielle chez les femmes en bonne santé peut être similaire à ce qui est observé avec des seuils de douleur cutanée et viscérale inférieurs observés dans le syndrome de douleur chronique.13 Des études futures peuvent en outre viser à caractériser ce lien de traitement neuronal spécifiquement chez les patients atteints de toux chronique. La sensibilité accrue de la toux chez les femmes, en particulier les femmes en âge de procréer, peut avoir une composante évolutive en empêchant l’aspiration chez les femmes qui pourraient potentiellement devenir enceintes.13 Le schéma hormonal spécifique n’est probablement pas le facteur contributif dans ces scénarios cliniques, en raison de la proéminence de la toux chez les femmes ménopausées.13 En outre, la physiopathologie multifactorielle inhérente à ces différences entre les sexes peut également être provoquée par certains médicaments, des études antérieures montrant que les femmes sont environ deux fois plus susceptibles de développer une toux lorsqu’elles prennent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA).14

Les patients atteints de toux chronique se présentent généralement plus tard dans la vie. Morice et al ont rapporté des résultats similaires à ceux d’études antérieures, l’âge le plus courant de présentation étant de 50 à 69 ans.13 Plus des deux tiers des patients avaient 50 ans et plus, dont 20% étaient âgés de 70 ans et plus, ce qui reflète quelque peu la prévalence d’autres affections chroniques pouvant entraîner une toux chronique, comme le RGO, mais pas l’asthme.13 Bien que la population évaluée soit assez diversifiée, les similitudes observées entre les cliniques ont indiqué un lien sous-jacent qui continue à faire l’objet de recherches approfondies: le syndrome d’hypersensibilité à la toux (SHC) .13 Le SHC pourrait potentiellement relier ces patients par une proposition de réponse accrue des nocicepteurs afférents dans voies respiratoires des patients atteints de toux chronique.15 Ceci, ainsi que d’autres mécanismes physiopathologiques pour expliquer la toux chronique, seront examinés dans les paragraphes suivants.

Physiopathologie de la toux

Comme pour toute maladie chronique, la physiopathologie associée à la toux chronique est multifactorielle et complexe. Il est également important de souligner les différences physiopathologiques sous-jacentes entre les hommes et les femmes qui contribuent à la toux chronique. Cette revue se concentrera sur une physiopathologie de base tout en couvrant également certaines des voies les plus récentes qui sont devenues d’un intérêt accru en thérapeutique; un examen complet de toutes les voies incluses dépasse le cadre de cet examen.

Dans sa prémisse la plus élémentaire, la toux sert de mécanisme de défense en aidant à prévenir l’aspiration et en améliorant le dégagement des voies respiratoires.8 À son extrême, la perte de ce réflexe peut entraîner une aspiration, des infections et une détérioration nutritionnelle, comme cela est observé chez les patients présentant des déficits neurologiques.8

Les récepteurs de la toux peuvent répondre à des stimuli chimiques ou mécaniques et sont situés à la fois à l’intérieur et à l’extérieur (par exemple, conduits auditifs, tympans, distalesophage) des voies respiratoires.16 Les récepteurs chimiques comprennent un potentiel de récepteur transitoire vanilloïde de type 1 (TRPV1) et un potentiel de récepteur transitoire ankyrine de type 1 (TRPA1).16-18 Il a été démontré que l’inhalation de capsaïcine induisait la toux via l’activation des récepteurs TRPV1.18 Les récepteurs TRPV1 ne sont pas seulement activés par les vanilloïdes tels que la capsaïcine, mais également via d’autres stimuli, y compris l’acidité et les médiateurs inflammatoires (par exemple, les prostaglandines, la bradykinine et les leucotriènes).18 De même, l’activation des récepteurs TRPA1 peut produire une toux, avec des stimuli comprenant des températures froides, des irritants environnementaux et des médiateurs inflammatoires.17 Les récepteurs P2X3 se trouvent sur les nerfs afférents vagaux des voies respiratoires, qui, lorsqu’ils sont stimulés, peuvent conduire à une sensibilité accrue à plusieurs stimuli et à une toux chronique.19,20

Une fois que les récepteurs sont stimulés, le signal est transporté vers le cerveau pour un traitement central et conduit finalement à l’acte moteur réel d’une toux. La toux est un acte moteur expulsif triphasé caractérisé par un effort inspiratoire (phase inspiratoire), suivi d’un effort expiratoire forcé contre une glotte fermée (phase compressive), et enfin la phase expulsive, où la glotte s’ouvre et il y a un flux d’air expiratoire rapide .21 Cette réponse motrice est précédée d’une interaction complexe de déclencheurs sensoriels et chimiques qui aident à former l’arc réflexe de la toux. Cet arc réflexe est initialement stimulé par l’irritation des récepteurs de la toux trouvés dans la muqueuse des voies respiratoires supérieures et inférieures. Les voies afférentes ont des récepteurs de la toux innervés par les nerfs vague, glossopharyngien et trijumeau.22 La concentration la plus élevée de récepteurs de la toux se trouve dans le larynx, la carène et la bifurcation des bronches plus grosses. Ces récepteurs répondent à une multitude de stimuli, à la fois intrinsèques (par exemple, histamine, bradykinine, prostaglandines) et extrinsèques (par exemple, fumée, allergènes environnementaux). Les nerfs afférents transmettent alors des signaux au centre de la toux du cerveau qui se trouve dans le noyau du tractus solitaire de la moelle épinière. Les impulsions sont ensuite envoyées via le nerf vague au moteur spinal et aux nerfs phréniques qui contrôlent le diaphragme, les muscles intercostaux, les muscles du plancher pelvien et la paroi abdominale qui sont responsables de la génération de la toux.22

Un concept récemment proposé et développé pour fournir une base mécanistique au CCR est celui du CHS, qui implique une hypersensibilité du nerf vagal améliorant la sensibilité du réflexe de toux, rendant ainsi les individus atteints de toux induite par certains déclencheurs omniprésents (air froid, odeurs fortes, conversation prolongée, rire) qui n’induisent pas la toux dans la grande majorité de la population.8,15,23 En 2011, Morice et al ont utilisé le Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ) pour évaluer à la fois des volontaires normaux et des patients souffrant de toux chronique. Les auteurs ont conclu que les patients atteints de toux chronique pourraient présenter une hypersensibilité afférente globale accrue qui les prédispose à la toux chronique.15 Les auteurs ont également proposé que le reflux gazeux non acide non détectable par les tests à ce moment-là était un facteur majeur de CHS, parmi d’autres faibles niveaux d’exposition thermique, mécanique ou chimique.15,23 Cette hypersensibilité sous-jacente pourrait également être expliquée par une condition neuropathique sous-jacente qui comprend des lésions nerveuses ainsi qu’une excitabilité neuronale accrue via des nocicepteurs TRP régulés à la hausse.23 La régulation à la hausse des composants centraux et périphériques des mécanismes neuronaux contribue également au CHS.23 L’hypersensibilité observée dans le CHS est également différente de la réactivité bronchique à la méthacholine dans des entités telles que l’asthme, qui reflète son hypersensibilité afférente à de nombreux stimuli différents.23 La gamme entière des récepteurs impliqués dans le CHS n’a pas encore été complètement élucidée, mais TRPV1 et TRPA1 ont été impliqués. En outre, il peut y avoir une composante d’augmentation de l’inflammation T2 dans les voies respiratoires contribuant également au CHS.8,23 Les patients atteints de CHS peuvent présenter une toux sèche et chronique accompagnée de symptômes supplémentaires, notamment une sensation persistante de chatouillement ou d’irritation dans la poitrine ou la gorge, une voix rauque, une dysphonie et la perception d’une obstruction du larynx provoquée par de faibles niveaux d’irritants environnementaux.23

Étiologie

Pour identifier l’étiologie sous-jacente de la toux chronique d’un patient, une anamnèse et un examen physique approfondis doivent être effectués. La durée de la toux, les déclencheurs et les maladies précédentes doivent être évoqués. Une histoire médicale détaillée doit être obtenue, y compris les conditions pulmonaires et extrapulmonaires, telles que le RGO, l’hypertension, les allergies et les conditions immunologiques. L’histoire chirurgicale est pertinente, en particulier dans les systèmes d’organes cardiaques, pulmonaires, gastro-intestinaux et oto-rhino-laryngologiques. Une longue histoire sociale comprenant les voyages récents, le pays d’origine, les contacts potentiellement malades, les expositions professionnelles et environnementales et les antécédents de tabagisme doit être complétée.8,9 Fait intéressant, la majorité des patients atteints de toux chronique sont soit des non-fumeurs à vie, soit d’anciens fumeurs.24 Après avoir évalué 1000 patients atteints de toux chronique dans un centre spécialisé contre la toux, il a été constaté que 2,7% des patients évalués étaient des fumeurs actifs et 27% étaient d’anciens fumeurs.24 Un bilan détaillé des médicaments doit être effectué, en mettant l’accent sur les demandes de renseignements sur les médicaments spécifiquement utilisés pour le RGO, les allergies et l’hypertension (comme les inhibiteurs de l’ECA). En plus de ce rapprochement, il faut demander aux patients quels médicaments ont été essayés contre la toux et, le cas échéant, ont apporté un soulagement.

L’examen des systèmes devrait inclure à la fois les symptômes pulmonaires et extrapulmonaires. Sur la base des directives CHEST 2018, l’accent est mis sur l’évaluation spécifique de l’hémoptysie, qui est considérée comme un symptôme d’alerte qui devrait entraîner un bilan plus accéléré des causes infectieuses, telles que la tuberculose et la malignité.9 Les médecins devraient également faire un effort concerté pour décider quel outil validé de gravité de la toux sera utilisé tout au long de leur évaluation afin de rester cohérent. Les options comprennent un score de toux simple de 0 à 10, une échelle visuelle analogique, des mesures de la qualité de vie de la toux (p. Ex., Questionnaire Leicester Cough [LCQ], Questionnaire sur la qualité de vie de la toux [CQLQ]) et des questionnaires supplémentaires validés (par exemple, HARQ).8

Les directives CHEST 2018 recommandent un suivi de routine 4 à 6 semaines après l’évaluation initiale.9 Si les patients ont subi des évaluations préalables par des spécialistes, il est essentiel d’obtenir ces dossiers médicaux, y compris les valeurs de laboratoire, les rapports de diagnostic et les traitements prescrits. Une fois l’anamnèse terminée, un examen physique approfondi doit être effectué, en accordant une attention particulière aux systèmes respiratoire, oto-rhino-laryngologique, cardiaque et gastro-intestinal. Un examen approfondi de tous les tests de diagnostic à effectuer ne sera pas au centre de cet examen; à la place, l’accent sera mis sur les 3 causes les plus courantes de toux chronique, y compris l’UACS, l’asthme et le RGO.8 Les évaluations antérieures d’un patient doivent être revues afin de déterminer si ces étiologies ont été correctement évaluées, diagnostiquées et traitées. De nombreux patients peuvent ne pas avoir été complètement évalués pour ces conditions mais diagnostiqués en fonction de leur réponse (ou de l’absence de réponse) à certains médicaments, ce qui est une partie critique de l’histoire à vérifier. Il existe une série d’autres étiologies de la toux chronique; cependant, ceux-ci sortent du cadre de cet examen. La malignité, les infections, l’inhalation de corps étrangers et les médicaments doivent toujours être gardés sur le diagnostic différentiel.8

UACS

UACS comprend des signes et des symptômes désignés par des noms similaires, y compris le syndrome du goutte-à-goutte postnasal, la rhinite et la rhinosinusite.8 Les patients peuvent développer ces symptômes secondaires à des allergies et à des causes infectieuses (par exemple, sinusite, rhinopharyngite aiguë), qui augmentent par la suite les sécrétions dans les voies respiratoires supérieures et conduisent à la stimulation des récepteurs de la toux dans la muqueuse laryngée pour stimuler la toux.8 Les patients rapporteront fréquemment un écoulement nasal accru, une sensation de liquide coulant dans le fond de la gorge et un raclement fréquent de la gorge. Comme il n’y a pas de critères diagnostiques formels, les patients avec suspicion d’UACS peuvent être prescrits et répondre aux antihistaminiques oraux de première génération et / ou aux anticholinergiques nasaux et aux stéroïdes.

Asthme

L’asthme, avec la NAEB, est un diagnostic clinique sans test de diagnostic absolu clair disponible pour juger l’asthme entrant ou sortant comme la cause de la toux chronique du patient.8 L’asthme est médié par une inflammation éosinophile, qui peut être difficile à mesurer objectivement dans des contextes réels où les tests, tels que l’éosinophilie des expectorations et l’oxyde nitrique expiré (NO), ne sont pas systématiquement disponibles, prennent du temps, coûteux, ne sont pas adaptés aux patients et nécessitent une évaluation d’experts.8 Une formule sanguine complète (CBC) avec différentiel peut être évaluée pour l’éosinophilie; cependant, ce test n’est pas spécifique et peut varier en fonction de la saison et de l’heure de la journée.8 Bien que non spécifique, un nombre d’éosinophiles supérieur à 0,27 à 0,3 cellules / μL peut être représentatif d’une inflammation des voies respiratoires à éosinophiles.8,25

Dans l’asthme, 3 sous-types de toux ont été identifiés. L’asthme classique est associé à une hyperréactivité bronchique et à une variabilité du débit d’air pour lesquelles la spirométrie est indiquée.8 L’asthme de type toux représente une entité dans laquelle la toux est le principal symptôme et la respiration sifflante et la dyspnée ne le sont pas. Dans ce scénario clinique, le traitement par une combinaison de bronchodilatateurs β-agonistes, de corticostéroïdes inhalés et / ou d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) peut améliorer la toux.8 Les opinions sont partagées sur la question de savoir si la réalisation de tests de provocation bronchique est indiquée dans ces scénarios cliniques. La bronchite à éosinophiles sans bronchoconstriction ou hyperréactivité, également appelée NAEB, est le troisième et dernier type de toux asthmatique.8 Un examen détaillé des médicaments utilisés dans la toux chronique due à l’asthme fera l’objet de futurs examens; cependant, en général, les médicaments anti-inflammatoires utilisés dans le traitement de l’asthme comprennent les stéroïdes inhalés ou oraux.

Reflux

Bien qu’établi comme une cause majeure de toux chronique dans la littérature, il y a un débat sur la véritable contribution du reflux à la toux chronique.8 Lors de l’évaluation d’un patient pour le reflux, il est important de se renseigner sur les symptômes de reflux classiques et atypiques, y compris les douleurs thoraciques et la dysphagie.8 Il est également important d’évaluer le régime alimentaire d’un patient et de déterminer sa corrélation avec son reflux et sa toux. Les troubles de la motilité œsophagienne peuvent jouer un rôle plus intégral dans la toux chronique médiée par reflux qu’on ne le pensait auparavant, en particulier dans le contexte d’un reflux œsophagopharyngé.8 Dans l’évaluation du reflux comme cause de toux chronique, de nombreux patients subiront des tests approfondis et coûteux, y compris une endoscopie supérieure, une manométrie à haute résolution, des hirondelles barytées et une surveillance du pH. Semblable à l’asthme, bon nombre de ces tests nécessitent des installations avancées avec des gastro-entérologues qui ont une vaste expérience dans l’évaluation des résultats.

Le reflux contribue probablement à la toux chronique via plusieurs mécanismes, y compris l’aspiration du contenu gastrique conduisant à une réaction pro-inflammatoire avec une hypersécrétion de mucus dans les voies respiratoires.26 De plus, les récepteurs de la toux dans les voies respiratoires supérieures peuvent être stimulés par le reflux acide et non acide.27 Le reflux laryngopharyngé (LPR) peut être considéré comme une variante du RGO et survient lorsque le contenu gastrique irrite le laryngopharynx.28 Les patients atteints de LPR peuvent ne pas signaler les symptômes classiques du RGO, mais plutôt présenter une dysphagie, un raclement fréquent de la gorge sans mucus et une dysphonie.

Les résultats d’une revue systématique de 9 essais contrôlés randomisés menés par Kahrilas et al ont révélé un bénéfice modeste de l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients souffrant de reflux acide, mais aucun bénéfice significatif par rapport au placebo chez les patients sans reflux.27 Malgré ces résultats, les reflux acides et non acides ont été impliqués dans la toux chronique.29 Une cause sous-estimée de la toux chronique est le reflux non acide. En effet, un essai d’une combinaison de traitement antiacide et procinétique / promoteur peut être nécessaire pour évaluer le rôle du reflux non acide dans la toux chronique d’un patient.8

Un sous-groupe de patients atteints de toux chronique associée au reflux est celui de l’obésité. Il existe des preuves dans la littérature que la toux chronique est plus fréquente chez les patients obèses, mais ce lien n’a pas encore été complètement élucidé.30 Récemment, un groupe dirigé par Descazeaux et al a noté une prévalence plus élevée du RGO chez les patients obèses par rapport aux patients non obèses atteints de toux chronique (47,3% vs 34,6%, P = 0,0188) ainsi que l’apnée obstructive du sommeil (SAOS) (9,8% vs 3,1%, P = .0080) .31 Il n’y avait aucune différence statistique dans la prévalence de l’asthme et de l’UACS entre les groupes. Les patients avec une toux suspectée de RGO ont subi au moins 1 des tests suivants: endoscopie, manométrie et / ou surveillance du pH. Il n’y avait aucune différence statistique entre les patients obèses et non obèses en ce qui concerne les tests gastro-intestinaux normaux et anormaux. Le traitement par IPP s’est également avéré plus efficace chez les patients obèses que chez les patients non obèses (32,5% vs 17,0%, P <0,05); cependant, il y avait une tendance à une augmentation de la proportion de patients répondant à l'IPP à mesure que l'indice de masse corporelle augmentait, mais aucune différence statistique n'a été trouvée. De plus, les patients obèses traités par IPP étaient moins susceptibles de déclarer une toux réfractaire à 12 mois (22,3% vs 34,1%, P <0,05). Les auteurs ont émis l'hypothèse que la dérégulation sous-jacente dans le traitement neuronal et central associé au CHS pourrait contribuer aux 22,3% et sera sans aucun doute d'intérêt pour la recherche à l'avenir. Cette étude renforce l'importance d'évaluer un patient souffrant de toux chronique pour l'AOS et l'obésité comme contributeurs possibles. En plus de l'obésité elle-même prêtant à la toux chronique, ses conséquences en aval peuvent également y contribuer, notamment l'aggravation de la hernie hiatale et l'augmentation de la pression intragastrique et l'hypotension du sphincter œsophagien inférieur.31 Les auteurs ont également émis l’hypothèse que l’AOS aggrave les principaux déclencheurs de la toux chronique, tels que l’UACS, l’asthme et le RGO, et / ou augmente l’inflammation globale des voies respiratoires.

Pour approfondir davantage le lien entre l’AOS et la toux chronique, Sundar et al ont évalué l’impact de la pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) sur les patients atteints d’AOS qui avaient également une toux chronique inexpliquée.32 Les patients atteints d’AOS et de toux chronique traités par CPAP pendant 6 semaines ont présenté des améliorations statistiquement significatives de leur LCQ par rapport à la CPAP simulée. Aucune différence n’a été trouvée dans les marqueurs des condensats expirés de l’inflammation des voies respiratoires. À l’instar des résultats de Descazeaux et al, les auteurs ont proposé que l’AOS puisse entraîner une augmentation de l’inflammation des voies respiratoires, une hypersensibilité du larynx et des changements rapides d’oxygénation, qui peuvent tous entraîner une toux chronique. Bien que l’AOS ne fasse pas partie des 3 principales étiologies de la toux chronique, il s’agit d’une affection médicale importante qui peut être présente simultanément chez certains patients présentant des étiologies plus classiques. Par conséquent, la CPAP peut représenter une thérapie d’appoint dans ce sous-ensemble de population.

Le rôle du traitement IPP dans la toux chronique sera traité plus en détail dans les sections suivantes; cependant, il est important de traiter tous les effets indésirables potentiels (EI) avec le patient et de documenter complètement cette discussion dans le dossier du patient. Un examen complet de ces EI dépasse le cadre de cet article, mais il est de plus en plus important d’en discuter avec les patients. En outre, lors de l’évaluation des médicaments d’un patient, il est également crucial d’évaluer si l’IPP est indiqué ou non et / ou s’efforce de traiter la toux chronique du patient ou d’autres indications; sinon, il faut envisager de réduire progressivement l’IPP pour éviter une polypharmacie inutile.

Santé et fardeau socio-économique

Comme indiqué précédemment, la toux chronique représente l’une des raisons les plus courantes de visites à la fois aux prestataires de soins primaires et aux spécialistes, créant un impact socio-économique substantiel et contribuant au fardeau mondial des soins de santé. Aux États-Unis seulement, il y a eu 21 millions de consultations externes pour la toux en 2015 selon les Centers for Disease Control and Prevention.33 L’impact de la toux chronique sur le système de santé est multifactoriel. Les patients sont souvent référés à plusieurs spécialistes et obtiennent parfois plusieurs avis de médecins d’une même spécialité. Cela peut entraîner des tests répétés inutiles, des coûts accrus pour les payeurs et les patients, moins de temps pour les patients présentant d’autres symptômes et une exposition à la polypharmacie ainsi que les EI possibles de ces médicaments.6 Parce qu’il peut y avoir des étiologies potentiellement mortelles pour expliquer la toux chronique, ce n’est pas non plus un symptôme qui devrait être facilement écarté.

Pour essayer de mieux comprendre ce fardeau des soins de santé, un groupe de recherche dirigé par Koskela et al a réalisé une enquête transversale par e-mail en Finlande pour tenter de déterminer les facteurs associés aux consultations répétées chez le médecin pour la toux chronique.6 Cela a été défini comme au moins 3 consultations médicales au cours des 12 mois précédents. Sur 3695 patients qui ont répondu, 5,5% ont déclaré des consultations répétitives, ce qui représente 50,4% des consultations médicales pour la toux. Les consultations répétitives étaient très probablement secondaires à la présence d’asthme et de rhinosinusite chronique. De plus, la dépression, le tabagisme, la présence de comorbidités et les faibles scores de qualité de vie liés à la toux étaient également associés à des consultations répétitives. Les coûts médicaux élevés associés à la toux chronique ont été traditionnellement attribués à l’utilisation des soins de courte durée, tels que les visites à l’urgence et les séjours à l’hôpital; cependant, les résultats de cette étude mettent en évidence le fardeau croissant de la toux chronique sur les coûts associés à l’utilisation des soins ambulatoires.

L’impact de la toux chronique sur la qualité de vie d’un patient est souvent négligé ou sous-estimé par les professionnels de la santé.23,34 Les patients souffrant de toux chronique peuvent développer de l’anxiété et de la dépression, ce qui peut entraîner des altérations importantes de leur vie sociale et familiale.34 Ceci est basé sur le fait que leurs symptômes sont considérés comme hautement perturbateurs pour le patient affecté ainsi que pour son environnement environnant.8 Outre la toux elle-même, cela peut entraîner une augmentation des visites chez le médecin pour l’insomnie, les difficultés d’élocution, l’anxiété, l’incontinence urinaire et la dépression.35 Dans une étude, 53% des patients subissant une évaluation de la toux chronique se sont révélés positifs pour la dépression.36 L’amélioration du score de toux était également corrélée à l’amélioration des scores de dépression.

Un plus grand nombre de visites chez le médecin peut entraîner des tests supplémentaires, des références, un travail ou une école manqués et plus de dépenses personnelles. Malgré ces visites supplémentaires, certains symptômes peuvent être négligés, notamment l’incontinence urinaire des femmes souffrant de toux chronique.8 Ce symptôme peut être embarrassant pour de nombreuses femmes et peut entraîner un retard du diagnostic ainsi que le développement de complications potentielles si les soins sont retardés.8,35 Il s’agit d’un symptôme clé à examiner lors de l’évaluation d’un patient. Il existe plusieurs outils de qualité de vie spécifiques à la toux, y compris le LCQ ou le CQLQ, qui sont fréquemment utilisés dans les études cliniques, mais peuvent être difficiles à utiliser quotidiennement dans des contextes réels.37,38 Par conséquent, il peut être plus pratique d’utiliser un score plus simple, tel que l’évaluation de la gravité et de l’impact sur la qualité de vie en utilisant un «score de toux» de 0 à 10 ou une échelle visuelle analogique de 100 unités.8

Conclusions

La toux chronique continuera sans aucun doute à avoir un impact profond sur les patients, les médecins et le système de santé. Une évaluation approfondie en tenant compte des lignes directrices fondées sur des données probantes est essentielle pour améliorer les résultats pour les patients. Bien qu’il existe des similitudes parmi les patients atteints de toux chronique, comme examiné dans l’épidémiologie, la physiopathologie et l’étiologie, chaque patient doit être traité comme un individu. Les 3 étiologies les plus courantes, l’UACS, l’asthme et le RGO, doivent être systématiquement évaluées chez tous les patients. Les médecins doivent être conscients de la prédominance des femmes présentant une toux chronique et des subtilités associées aux symptômes extrapulmonaires potentiels. Les fondements de la toux chronique couverts dans cette revue peuvent aider à la fois aux évaluations actuelles des patients atteints de toux chronique et à la préparation des futurs traitements.

Affiliation de l’auteur: Peter Dicpinigaitis, MD, est professeur de médecine à la Division de médecine des soins intensifs de l’Albert Einstein College of Medicine dans le Bronx, NY.

Source de financement: Cette activité est soutenue par une subvention éducative de Merck Sharp & Dohme Corp.

Divulgation de l’auteur: Le Dr Dicpinigaitis a les relations financières pertinentes suivantes avec des intérêts commerciaux à divulguer:

Consultations ou comités consultatifs rémunérés – Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Bellus Health Inc, Merck Sharp & Dohme Corp, Shionogi

Informations sur l’auteur: Contributions substantielles au concept et à la conception; rédaction du manuscrit; fourniture de matériel d’étude ou de patients; et des révisions critiques du manuscrit pour un contenu intellectuel important.

Correspondance d’adresse à: pdicpin@gmail.com

Rédaction médicale et support éditorial: C. Andrew Kistler, MD, PharmD

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Qu’est-ce que l’insomnie ?
L’insomnie est une condition qui fait que gens ont des difficultés à s’endormir, ou ne peuvent pas dormir assez longuement et se sentir frais le lendemain matin. Les individus qui souffrent de ces affection vont avoir du mal à s’endormir même si elles sont fatiguées, se réveilleront fréquemment par de nuit ou bien auront du mal à se rendormir d’or réveil. Des dose de individus souffrent d’insomnie, mais seulement 5% approximativement ont besoin d’un traitement pour cette maladie.
Si vous avez des troubles du sommeil 30 jours quatre semaines ou bien plus et pourquoi pas si cela affecte votre vie quotidienne, on parle d’insomnie persistante ou bien chronique et il est un signe d’avertissement pour consulter votre médecin. Il demeure aussi la solution de l’hypnose avec la manière de faire challenge 21 jours